El trastorno narcisista de la personalidad no tiene un tratamiento con la evidencia que sí respalda a otros trastornos. No hay ensayos clínicos aleatorizados específicos suficientes, no hay fármaco indicado y no existe una terapia de primera elección establecida por las guías. Lo que hay son abordajes psicoterapéuticos con fundamento clínico y resultados prometedores en estudios pequeños.
Conviene empezar por ahí, porque casi todo lo que se lee sobre «tratamientos para el narcisismo» promete más certeza de la que existe.
Qué es, según los criterios actuales
El DSM-5-TR lo define por un patrón dominante de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía, que empieza en las primeras etapas de la vida adulta y se manifiesta en distintos contextos. Se exigen cinco o más de nueve características:
- Sentido grandioso de la propia importancia.
- Preocupación por fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal.
- Creencia de ser especial y único, y de que solo pueden comprenderlo personas o instituciones de alto estatus.
- Necesidad excesiva de admiración.
- Sentimiento de tener derecho a un trato favorable.
- Explotación interpersonal: se aprovecha de los demás para sus fines.
- Ausencia de empatía.
- Envidia frecuente hacia otros, o creencia de que otros lo envidian.
- Comportamientos o actitudes arrogantes.
La CIE-11 ya no usa categorías de trastornos de personalidad. Desde 2019 emplea un modelo dimensional: se codifica un trastorno de la personalidad con un nivel de gravedad (leve, moderado o grave) y se añaden rasgos destacados, entre ellos disocialidad, que es donde encajan los rasgos narcisistas. Si consultas fuentes que hablan de «trastorno narcisista» como categoría, están usando el marco del DSM, no el de la CIE-11.
Grandioso y vulnerable: la distinción que cambia el tratamiento
Es la diferencia más útil clínicamente y no aparece como tal en los criterios.
| Narcisismo grandioso | Narcisismo vulnerable | |
|---|---|---|
| Cómo se presenta | Arrogante, dominante, seguro | Hipersensible, retraído, ansioso |
| Autoestima | Alta y sostenida | Frágil, oscila con la respuesta ajena |
| Reacción a la crítica | Desprecio, ira | Vergüenza, humillación, retirada |
| Motivo de consulta | Rara vez consulta por sí mismo | Depresión, ansiedad, vacío |
| Foco terapéutico | Empatía, impacto sobre otros | Vergüenza, regulación de la autoestima |
En la práctica no son dos tipos de personas, sino dos estados por los que la misma persona oscila. Alguien puede presentarse grandioso en el trabajo y hundirse en vergüenza tras un desaire. Reconocer en qué estado llega a sesión determina por dónde se puede trabajar ese día.
Hay además dos explicaciones teóricas clásicas que se corresponden a grandes rasgos con esa polaridad:
- Narcisismo defensivo. La grandiosidad compensa sentimientos inconscientes de insignificancia e inadecuación. Bajo la fachada hay baja confianza en uno mismo.
- Narcisismo aprendido. Millon lo explica desde la teoría del aprendizaje social: unos padres que anticipan y gratifican todas las necesidades del hijo sin que este tenga que esforzarse producen a alguien que se cree realmente superior, sin compensación defensiva por debajo. De ahí el patrón pasivo y centrado en sí mismo: no habiendo tenido que esforzarse nunca, espera obtener lo que quiere sin actuar.
Ese patrón explica también por qué estas personas tienden a la depresión cuando el entorno deja de proporcionarles los reforzadores a los que creen tener derecho.
Qué se hace en terapia
Los abordajes con más desarrollo son psicodinámicos y de esquemas. Ninguno tiene todavía el respaldo empírico de, por ejemplo, la terapia dialéctico-conductual en el trastorno límite.
- Terapia focalizada en la transferencia (TFP), de Kernberg y su grupo. Trabaja la organización de la personalidad y las representaciones escindidas de sí mismo y del otro tal como aparecen en la relación con el terapeuta.
- Terapia basada en la mentalización (MBT), orientada a mejorar la capacidad de representar los estados mentales propios y ajenos, que es exactamente el déficit central.
- Terapia de esquemas, que identifica los esquemas de grandiosidad y de privación emocional y los modos en que se alternan.
- Enfoques cognitivo-conductuales, centrados en creencias nucleares sobre el derecho, la superioridad y la vergüenza.
Sobre lo que hay más acuerdo entre escuelas es en el manejo de la alianza terapéutica, porque ahí es donde estos tratamientos se rompen. El reto es ayudar a la persona a estar menos centrada en sí misma y a implicarse activamente, cuando su expectativa es que el terapeuta actúe como agente del cambio: ese es el servicio que espera haber contratado.
Cuatro consideraciones que la literatura clínica repite:
Distinguir el narcisismo defensivo del «verdadero» antes de fijar el objetivo. En el defensivo hay que trabajar la autovaloración, que está baja bajo la fachada. En el otro hay autoestima de sobra. El objetivo final es el mismo, valoraciones más realistas, pero el punto de partida es opuesto y equivocarse aquí hunde el tratamiento.
Elegir entre reducir la vergüenza o aumentar la empatía. Son dos vías distintas. La vergüenza es el foco en el perfil vulnerable, y es difícil de abordar porque la fachada de superioridad la tapa. La empatía es el foco en el grandioso, y se entrena en la propia sesión: el terapeuta pregunta qué está sintiendo él, y aprender que las propias acciones afectan a otros ya es un progreso.
Usar la autorrevelación del terapeuta con cuidado. Compartir sus propios pensamientos y sentimientos permite introducir una versión socialmente compartida de la realidad frente a la versión privada del paciente, y suele generar menos resistencia que confrontarlo directamente con sus distorsiones.
Sobre «provocar la ira del paciente» como técnica, que aparece en algunos manuales clásicos para atravesar la coraza de superioridad: es una maniobra de alto riesgo, exige una alianza sólida ya establecida y no cuenta con apoyo empírico. Señalar deliberadamente los déficit de alguien para estimular vergüenza puede producir abandono del tratamiento o una ruptura difícil de reparar. Se incluye aquí porque forma parte de la literatura, no como recomendación.
Medicación
No hay ningún fármaco indicado para el trastorno narcisista de la personalidad. La medicación se usa, en su caso, para tratar cuadros que aparecen a la vez, como la depresión o la ansiedad, y esa decisión corresponde a un médico.
Qué esperar de forma realista
- El tratamiento es largo. Se mide en años, no en sesiones.
- La tasa de abandono es alta. La motivación suele ser externa, o llega tras una crisis, y baja en cuanto la crisis remite.
- La consulta rara vez es por el trastorno. Se consulta por depresión, por una ruptura, por un despido o por presión de la pareja.
- El objetivo no es «dejar de ser narcisista». Es reducir el deterioro: menos ruptura de vínculos, menos episodios depresivos, más capacidad de sostener relaciones y trabajo.
Una advertencia sobre el uso corriente del término
«Narcisista» se ha convertido en una etiqueta de uso cotidiano para describir a alguien egoísta, a una expareja o a un jefe difícil. Eso no es un diagnóstico. El trastorno narcisista de la personalidad es un cuadro clínico poco frecuente, que exige una evaluación profesional y que no se diagnostica a distancia ni a partir de una lista de rasgos leída en internet.
Si has llegado buscando cómo tratar a alguien de tu entorno, la respuesta honesta es que nadie puede tratar a otro adulto que no quiere tratarse. Lo que sí tiene sentido es buscar ayuda para uno mismo si esa relación te está haciendo daño.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el tratamiento para el narcisismo?
No hay tratamiento de primera elección establecido por las guías ni fármaco indicado. Lo que se usa son abordajes psicoterapéuticos con fundamento clínico: terapia focalizada en la transferencia, terapia basada en la mentalización, terapia de esquemas y enfoques cognitivo-conductuales. La evidencia es escasa y procede de estudios pequeños.
¿Cuáles son las características de una persona narcisista?
Según el DSM-5-TR, grandiosidad, necesidad excesiva de admiración y falta de empatía, junto a fantasías de éxito o poder, sentimiento de tener derecho a un trato favorable, explotación de los demás, envidia y actitudes arrogantes. Hacen falta cinco de nueve, y el patrón debe darse en distintos contextos. Los rasgos por separado están en la ficha de personalidad narcisista.
¿Qué diferencia hay entre narcisismo grandioso y vulnerable?
El grandioso se presenta arrogante y seguro, y reacciona a la crítica con desprecio o ira. El vulnerable es hipersensible y retraído, y reacciona con vergüenza y retirada. En la práctica no son dos tipos de persona sino dos estados por los que la misma persona oscila, y determinan por dónde se puede trabajar.
¿Hay medicación para el trastorno narcisista de la personalidad?
No. La medicación se emplea, si procede, para cuadros que aparecen a la vez, como depresión o ansiedad, y esa decisión corresponde a un médico.
¿Cuánto dura el tratamiento?
Se mide en años. La tasa de abandono es alta, porque la motivación suele ser externa o venir de una crisis, y baja cuando la crisis remite. El objetivo realista no es dejar de tener esos rasgos, sino reducir el deterioro: menos rupturas, menos episodios depresivos, más capacidad de sostener vínculos y trabajo.
¿Se puede ayudar a un familiar narcisista que no quiere tratarse?
No se puede tratar a un adulto que no quiere tratarse, y conviene decirlo sin rodeos. Lo que sí tiene sentido es buscar ayuda para uno mismo si esa relación está haciendo daño. Y «narcisista» como etiqueta cotidiana para una expareja o un jefe no es un diagnóstico.
Este cuadro se entiende mejor junto al resto de su grupo. La panorámica está en la esencia de los trastornos de personalidad, y el silo completo, en personalidad.
Aviso
Material de referencia académica. Este artículo describe abordajes terapéuticos y no es una guía de autotratamiento ni permite diagnosticar a nadie, ni a uno mismo ni a terceros. El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la personalidad corresponden a profesionales de la salud mental cualificados.
Fuentes
- American Psychiatric Association (2022), DSM-5-TR, trastorno de la personalidad narcisista.
- Organización Mundial de la Salud (2019), CIE-11, 6D10-6D11, trastornos de la personalidad y rasgos destacados.
- Caballo, V. E. (2010), Manual de trastornos de la personalidad, Síntesis, Madrid.
- Millon, T. y Davis, R. (1998), Trastornos de la personalidad: más allá del DSM-IV, Masson.
- Pincus, A. L. y Lukowitsky, M. R. (2010), «Pathological narcissism and narcissistic personality disorder», Annual Review of Clinical Psychology, 6, 421-446.