1. Título del caso
2. Resumen: de forma resumida se presenta el caso clínico con los datos de la evaluación, selección del tratamiento, número de sesiones, resultados obtenidos, seguimiento, etc. Este resumen debe tener entre 200-250 palabras, en el cual es necesario hacer explícito que se trata de un estudio de caso.
3. Identificación del paciente: indicar la edad, sexo, nivel de estudios, nivel sociocultural/ económico, procedencia geográfica, así como cualquier otro aspecto de interés que ayude a entender las características del niño(a). Se puede incluir además un genograma de la familia en el que se comente con quién vive el menor, pues el contexto de interacción social y socio-afectivo (familiar, escolar, institucional) en el que ocurre el problema es muy relevante.
Redacción de casos clínicos
4. Motivo de consulta: describir el problema que plantean tanto los padres como el niño y lo que el terapeuta percibe. En ocasiones el menor no sabe muy bien cuál es el problema, por lo que es importante mencionarlo.
En esta fase se recoge información acerca de antecedentes relevantes del problema y sobre la sintomatología descrita por el paciente a nivel cognitivo, fisiológico, motor y emocional. No obstante, no sólo hay que centrarse en el problema, pues también es importante analizar la demanda de los padres o encargados del menor y de éste.
5. Historia del desarrollo del niño: mencionar los aspectos más relevantes del crecimiento del niño que se relacionen con el motivo de consulta.
6. Análisis y descripción del comportamiento: definir de forma operativa las conductas problema y las variables relacionadas como: otras actitudes, variables biológicas, ambientales (físicas y sociales).
7. Selección del tratamiento más adecuado: especificar y justificar el tipo de tratamiento que se considera más adecuado para el caso en concreto y en función de por qué se ha seleccionado éste (marco teórico).
8. Objetivos y metas: Señalar cuáles son las metas que se pretenden alcanzar con el tratamiento propuesto; en función de la problemática planteada.
9. Aplicación de técnicas y resultados obtenidos: especificar el número de sesiones totales y en cada una de las fases del tratamiento indicar las técnicas utilizadas dependiendo del momento del proceso terapéutico (inicial, intermedio y final) y cuáles fueron los resultados obtenidos en cada uno de los momentos del proceso.
Se requiere documentar el proceso terapéutico en sus diferentes momentos, con justificación de las técnicas y la teoría que sustenta la intervención.
10. Evaluación de la eficacia del tratamiento: indicar cómo se evaluó la eficiencia del tratamiento y cuáles fueron los resultados a largo plazo.
11. Seguimiento: especificar si se ha realizado y en qué periodos. En el caso de producirse cambios en el seguimiento, tratar de explicar los motivos y dar recomendaciones de cómo proceder.
12. Referencias: en este último apartado se agregan citas de autores y referencias bibliográficas que se utilizaron para fundamentar el caso clínico.
Referencia: Fayne Esquivel y Ancona “Psicoterapia infantil con juego casos clínicos” Desarrollo emocional y psicopatología infantil. Manual Moderno. México, México. Págs. 265