La historia del DSM: desde su origen hasta las ediciones actuales

Un instrumento crucial en la práctica clínica de la psicología y la psiquiatría es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, o DSM. Esta obra se ha convertido a lo largo de los años en una referencia exhaustiva sobre las enfermedades mentales, sus síntomas y las normas de diagnóstico.

¿Cómo surgió el DSM y quiénes fueron los responsables de su desarrollo? En este artículo se examina la fascinante evolución del DSM a lo largo de los años hasta convertirse en un instrumento esencial en el campo de la salud mental, desde sus inicios hasta las ediciones más recientes.

La edición más reciente, a fecha de publicación de este artículo, es el DSM-V.

Origen del DSM o Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

El impulso para organizar un DSM comenzó durante la segunda Guerra Mundial. Por vez primera, los psiquiatras de todo Estados Unidos de América se reunieron en entornos clínicos que requerían que se comunicaran de manera clara entre sí. Se hizo evidente que las prácticas diagnósticas variaban mucho en ese país, lo que sin duda reflejaba diversidad en la formación.

El DSM surgió de la necesidad de clasificar las enfermedades mentales de forma coherente y organizada. En la década de 1940, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) nombró un comité de profesionales de la psiquiatría para desarrollar un sistema de clasificación de las enfermedades mentales que fuera más preciso y exhaustivo que los sistemas que ya existían en aquel momento.

De dicho requerimiento, se publicó en 1952 por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría de la primera edición del DSM, que fue el primer manual psiquiátrico oficial que describía enfermedades psicológicas, supuso un avance significativo en la búsqueda de un conjunto de criterios diagnósticos uniformes.

El objetivo del DSM era categorizar las enfermedades mentales de acuerdo con un conjunto de criterios imparciales para que los profesionales de la salud mental pudieran diagnosticar a los pacientes con mayor precisión y coherencia. El DSM-I incluyó 128 categorías de trastornos mentales, que se basaban en las observaciones clínicas de los psiquiatras que trataban a pacientes en ese momento

Aunque el DSM fue un paso inicial crucial en la categorización de las enfermedades mentales, también fue muy criticado. Las normas diagnósticas carecían de reproducibilidad y eran muy generales. Además, el DSM no incluía elementos psicosociales o ambientales del individuo en la definición de los trastornos mentales.

A pesar de estos inconvenientes, el DSM estableció el marco para categorizar y diagnosticar las enfermedades mentales y preparó el camino para ediciones posteriores de la guía más sofisticadas y precisas.

Los inicios son siempre difíciles: críticas al DSM-I

Las principales críticas al DSM-I se centraron en dos aspectos fundamentales:

1. Escasa fiabilidad y validez: Los criterios diagnósticos del DSM-I eran excesivamente vagos y subjetivos, lo que repercutía negativamente en la fiabilidad y validez del diagnóstico. En otras palabras, el DSM-I podía ser utilizado por distintos médicos para realizar varios diagnósticos para un mismo paciente, ninguno de los cuales tenía que ver con la realidad clínica.
2. Enfoque limitado: El DSM-I no incluía elementos psicosociales o ambientales del individuo en la definición de los trastornos mentales, ya que teóricamente preveía que las cuestiones emocionales o las «reacciones» causaban el trastorno que describían. Algunos detractores afirmaban que los diagnósticos del DSM-I eran inadecuados para la práctica clínica real debido a este olvido de los componentes ambientales y psicosociales, lo que se consideraba un inconveniente fundamental.

Estas críticas llevaron a la revisión del DSM-I, y en 1968 se publicó la segunda edición del DSM (DSM-II), que abordó algunas de estas limitaciones. Sin embargo, también recibió críticas y se revisó nuevamente en 1980 con la publicación del DSM-III, que representó un gran avance en la estandarización y la fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos.

Evolución del DSM a lo largo de sus ediciones

La clasificación y el diagnóstico de las enfermedades mentales han cambiado significativamente como resultado de las numerosas actualizaciones y modificaciones del DSM a lo largo de los años. Aquí se muestran las fechas de publicación de las distintas versiones del DSM, así como algunas de las revisiones más importantes realizadas en cada edición.

DSM-II (1968)

La segunda edición del DSM se publicó en 1968 y se mantuvo en uso hasta 1980. La principal diferencia con respecto al DSM-I fue la introducción de una lista de criterios de diagnóstico más detallados para cada trastorno mental. Además, se incluyeron nuevas categorías diagnósticas y se eliminaron algunas de las que se consideraban obsoletas.

Fue la primera clasificación de los trastornos mentales basada en el sistema contenido en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

Representó un alejamiento del concepto de que la mayoría de los trastornos psicológicos eran reacciones emocionales. Los autores de esta edición trataron de utilizar términos diagnósticos que no implicaran un marco teórico particular pero, en retrospectiva, queda claro que basaron sus criterios en conceptos psicoanalíticos. Además, estos criterios eran tan holgados, que un clínico con una preferencia teórica particular podía ajustar el diagnóstico de un cliente a su teoría, en vez de ajustaría a la condición real del paciente.

Estos primeros manuales eran breves. El DSM-I tenía 132 páginas y el DSM-II contaba con 134 páginas.

DSM-III (1980)

El DSM-III no sólo fue significativamente más grande que sus predecesores (494 páginas), sino que su uso de criterios diagnósticos ayudó a cambiar el modo en que los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental abordan el proceso de diagnóstico.

Debido a su vaguedad e imprecisión, las definiciones del DSM-I y el DSM-II no cumplían muchos de los objetivos para constituir un diagnóstico. En particular, las descripciones no eran lo suficiente específicas para facilitar la comunicación entre médicos y delinear un trastorno de otro. Las investigaciones dejaron en claro que diferentes profesionales que usaran los alineamientos del DSM-I o el DSM-II podrían dar diferentes diagnósticos al mismo paciente.

Para superar estos problemas de baja confiabilidad del DSM-II, en 1974 la American Psychiatric Association reunió a un grupo de trabajo formado de académicos y profesionales clínicos eminentes, para preparar un nuevo y más extenso sistema de clasificación, que reflejara la información más actualizada sobre los trastornos mentales. El grupo de trabajo se dirigió a desarrollar un manual que tuviese una base empírica y que fuese clínicamente útil, confiable y aceptable para los clínicos e investigadores de diferentes orientaciones.

Los autores del DSM-III acordaron formular criterios diagnósticos lo más objetivos posible para definir cada uno de los trastornos, y basar sus decisiones acerca de criterios de definición y estructura organizacional general en datos de investigaciones existentes siempre que fuera posible. En gran medida lograron su objetivo, y ayudaron a cambiar lo que a menudo había sido una práctica arbitraria (y ridiculizada) del diagnóstico psiquiátrico. Los manuales sucesivos, DSM-IV y DSM-5, han continuado la práctica de incluir criterios diagnósticos objetivos y confiables.

El fruto de dicho trabajo es la tercera edición del DSM, publicada en 1980, que supuso un cambio radical en la forma en que se diagnosticaban los trastornos mentales. Se introdujo el enfoque multiaxial, que clasificaba los trastornos según cinco categorías diferentes:

1. Trastornos clínicos.
2. Trastornos de personalidad.
3. Trastornos médicos generales.
4. Problemas psicosociales y ambientales.
5. Nivel de funcionamiento global.

También se incluyeron nuevos criterios de diagnóstico más precisos y se eliminaron las categorías diagnósticas que se consideraban poco útiles o poco específicas.

Cuando el DSM-III se publicó en 1980, fue anunciado ampliamente como una importante mejora sobre sus predecesores. Proporcionaba criterios de clasificación y definiciones precisas para cada trastorno. Estos criterios permitieron a los clínicos cuantificar mejor y ser más objetivos al asignar diagnósticos.

Sin embargo, el DSM-III tenía algunos problemas; por ejemplo, en algunos aspectos el manual no especificaba lo suficiente sus criterios. Debido a estas limitaciones, la American Psychiatric Association intentó una vez más mejorar y refinar el sistema diagnóstico con una versión revisada de la 3º edición: el DSM-III-R.

Esta versión mejorada fue publicada en 1987 por la APA, con la intención de que sirviera como un manual intermedio hasta que pudiese presentarse la siguiente versión completa.

DSM-IV (1994)

Poco tiempo después de la publicación del DSM-III-R, la American Psychiatric Association formó un grupo de trabajo para el DSM-IV, con la intención de proporcionar una base empírica para los diagnósticos en el nuevo manual. Se reunieron grupos de trabajo que investigaban trastornos específicos, para realizar un proceso de tres etapas que implicaba más pruebas de confiabilidad y validez de los diagnósticos.

En la Etapa 1, se realizaron revisiones profundas de las investigaciones publicadas. En la Etapa 2, se llevó a cabo un análisis exhaustivo de los datos de investigación, incluyendo aquellos que no habían sido publicados previamente. En esta etapa, se aplicaron los criterios del DSM-III-R de manera rigurosa para añadir o cambiar criterios según los hallazgos analíticos. La Etapa 3 fue la fase más larga y ambiciosa del proyecto, que incluyó ensayos de campo para evaluar a miles de personas con trastornos psicológicos diagnosticados. Estos ensayos de campo se realizaron para establecer la confiabilidad y validez de los nuevos criterios diagnósticos.

En las pruebas de confiabilidad, pares de clínicos proporcionaron evaluaciones independientes de los clientes a través de entrevistas grabadas en video. La evaluación de la validez de las categorías diagnósticas fue aún más desafiante, y los profesionales clínicos llevaron a cabo ensayos de campo enfocados en los que se estudiaron a individuos diagnosticados con un trastorno específico.

El propósito de estos ensayos de campo era determinar el número y la naturaleza de los criterios necesarios para que los clientes fueran diagnosticados con trastornos específicos. En resumen, el proceso de elaboración del DSM-IV fue un esfuerzo colaborativo y riguroso que se basó en datos empíricos y pruebas de campo para mejorar la confiabilidad y validez de los criterios diagnósticos.

Como resultado este tremendo esfuerzo se publicó la cuarta edición del DSM en 1994. En esta edición, se revisaron y actualizaron los criterios de diagnóstico para muchos de los trastornos ya existentes, y se incluyeron nuevas categorías diagnósticas. Además, se eliminó la clasificación multiaxial y se incorporó una nueva sección dedicada a la evaluación de los factores psicosociales y ambientales.

En el año 2000, la American Psychiatric Association publicó una “revisión de texto” del DSM-IV, denominado DSM-IV-TR, que incluye diversas revisiones editoriales: corrección de errores factuales menores que se identificaron en el DSM-IV, actualizaciones del contenido y otros refinamientos realizados para incrementar el valor educativo del texto. Aún cuando la última versión se abrevia oficialmente como DSM-IV-TR, muchos profesionales prefieren la designación más simple de DSM-IV.

DSM-V (2013)

La quinta edición del DSM se publicó en 2013 y se considera la más actualizada y completa hasta la fecha. Se introdujeron nuevas categorías diagnósticas, como el trastorno por atracón y el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. También se realizaron cambios importantes en la forma en que se diagnostican algunos trastornos existentes, como el trastorno del espectro autista y el trastorno bipolar.

Sin embargo, el DSM-V también ha sido objeto de críticas por parte de algunos expertos, que cuestionan la validez y fiabilidad de algunos de los nuevos criterios diagnósticos. Al recibir una fuerte crítica, las instituciones que financiaban las investigaciones del DSM descartaron su apoyo para siguientes investigaciones.

Conclusión

La psiquiatría es la única especialidad médica que ha establecido de forma precisa y extensa los procesos de diagnóstico para los trastornos mentales, lo cual es importante porque no hay pruebas de laboratorio específicas o causas confirmadas para muchas enfermedades. En cambio, el diagnóstico del DSM se basa en gran medida en los síntomas y antecedentes del paciente. Sin los criterios diagnósticos del DSM, el proceso de diagnóstico sería poco confiable. A pesar de su importancia, el DSM ha sido objeto de controversia y efectos secundarios no deseados.

El DSM ha evolucionado desde su primera edición en 1952, con la intención de mejorar la clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales. La primera edición, DSM-I, presentó importantes limitaciones que se han ido superando en las posteriores ediciones. DSM-III, publicado en 1980, marcó un cambio fundamental en la orientación del manual, buscando la base empírica y la confiabilidad diagnóstica. Posteriormente, DSM-IV (1994) fue sometido a un riguroso proceso de revisión y análisis de datos de investigación para mejorar la validez y la confiabilidad diagnóstica.

En cuanto a DSM-VI, no se sabe con certeza si seguirá siendo investigado, lo que sería una pena, ya que el DSM ha sido una herramienta muy eficiente en el diagnóstico de los trastornos mentales. En cualquier caso, el DSM ha sido una contribución valiosa en la práctica clínica y la investigación en salud mental.