Introducción
Este manual fue diseñado para ser utilizado por profesionales en el área de la salud física y mental capacitados en el tratamiento del abuso de sustancias y de los trastornos de salud mental que trabajan con clientes que abusan de sustancias y sufren de trastornos de salud mental y que concurrentemente tienen problemas de enojo.
El manual describe un tratamiento grupal para el manejo del enojo. El tratamiento se basa en la psicoterapia cognitiva-conductual y tiene una duración de 12 semanas. Las sesiones semanales, cada una de 90 minutos, son descritas en detalle y se ofrecen instrucciones específicas para los líderes de grupos, así como tablas y cuadros gráficos que ilustran los componentes conceptuales fundamentales del tratamiento. También se incluye asignación de tareas que los participantes de los grupos realizan en sus hogares. Además del manual, hay disponible un Cuaderno de Ejercicios para el Participante que debe usarse conjuntamente con el manual para facilitar que los participantes aprendan, practiquen e integren mejor las estrategias de tratamiento presentadas en las sesiones de grupo.
Esta intervención fue creada para la realización de estudios en el Centro Médico de San Francisco para Asuntos Relacionados con los Veteranos de Guerra (San Francisco Veterans Affairs Medical Center, SFVA por sus siglas en inglés) y en el Hospital General de San Francisco (San Francisco General Hospital). Los tratamientos basados en la psicoterapia cognitiva-conductual (CBT por sus siglas en inglés) se consideran tratamientos eficaces y de tiempo limitado para los problemas relacionados con el enojo (Beck & Fernandez, 1998; Deffenbacher, 1996; Trafate, 1995).
Hay cuatro clases de intervenciones basadas en la psicoterapia cognitiva-conductual, unificadas teóricamente por principios de la teoría social del aprendizaje, que son las más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de desórdenes relacionados con el enojo:
• Intervenciones fundadas en la relajación, enfocadas en los componentes emocionales y fisiológicos del enojo.
• Intervenciones cognitivas, enfocadas en procesos cognitivos tales como las evaluaciones y atribuciones hostiles, las creencias irracionales y los pensamientos inflamatorios.
• Intervenciones fundadas en las habilidades de comunicación, las cuales se enfocan en deficiencias relacionadas a la asertividad y en habilidades relacionadas a la resolución de conflictos.
• Intervenciones combinadas, las cuales integran dos o más intervenciones basadas en la terapia cognitiva-conductual y están dirigidas al múltiple dominio de respuestas (Deffenbacher, 1996, 1999).
Los estudios de meta-análisis (Beck & Fernandez, 1998; Edmondson & Conger, 1996; Trafate, 1995) concluyen que las intervenciones basadas en la terapia cognitiva-conductual producen efectos moderados en la reducción del enojo, con efectos promedio que van de 0.7 a 1.2 (Deffenbacher, 1999). De estos estudios se puede deducir que, bajo las condiciones de la psicoterapia cognitiva-conductual, el participante promedio obtuvo mejores resultados que 76 por ciento de los participantes del grupo de control. Estos resultados son compatibles con otros estudios que usaron el meta-análisis para examinar la eficacia de las intervenciones basadas en la psicoterapia cognitiva-conductual para el tratamiento de la depresión (Dobson, 1989) y la ansiedad (Van Balkom et al., 1994).
El modelo de tratamiento descrito en este manual es un enfoque combinado de terapia cognitivaconductual que utiliza intervenciones fundadas en la relajación, intervenciones cognitivas e intervenciones fundadas en las habilidades de comunicación. Este enfoque combinado ofrece a los participantes opciones que se derivan de estas diferentes intervenciones, y luego los motiva a crear planes individualizados para el control del enojo mediante el uso de la mayor cantidad posible de técnicas. No todos los participantes usan todas las técnicas ni todas las intervenciones presentadas en el tratamiento (por ejemplo, reestructuración cognitiva), pero casi todos finalizan el tratamiento con más de una técnica o intervención en sus planes para el control del enojo.
Teóricamente, mientras más técnicas e intervenciones una persona integre en su plan de control del enojo, mejor equipada estará para manejar el enojo cuando responde a situaciones que le provocan enojo. En estudios realizados utilizando este modelo de tratamiento en el Centro Médico de San Francisco para Asuntos Relacionados con los Veteranos de Guerra y en el Hospital General de San Francisco, se registraron consistentemente reducciones significativas en el enojo y en la violencia, según lo reportaron los propios clientes, así como una reducción en el uso de sustancias. La mayoría de los participantes de estos estudios satisficieron los criterios establecidos en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales”, cuarta edición (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, DSM-IV por sus siglas en inglés) (American Psychiatric Association, 1994), para diagnosticar la dependencia de sustancias y muchos también satisficieron los criterios del DSM-IV para el trastorno de estrés posttraumático. Un estudio comparativo de clientes caucásicos y afro americanos registró que clientes de ambos grupos redujeron su enojo significativamente (Clark, Reilly, Shopshire, & Campbell, 1996). Otro estudio mostró que las mujeres también se beneficiaron con la intervención, o sea, que reportaron reducidos niveles de enojo (Reilly et al., 1996). En los estudios sobre el manejo del enojo que se han llevado a cabo utilizando este manual, la mayoría de los clientes pertenecían a grupos étnicos minoritarios. Reducciones constantes del enojo y las conductas agresivas se registraron en estos grupos, indicando que el tratamiento grupal para el manejo del enojo es eficaz. Este modelo de tratamiento es flexible y puede amoldarse a los aspectos raciales, culturales y al género de los participantes. Los eventos y situaciones que provocan el enojo pueden variar de una persona a otra dependiendo de su cultura o sexo. La intervención implica el desarrollo de planes individuales para el control del enojo. Por ejemplo, algunas mujeres identificaron sus relaciones con sus novios o parejas, o las preocupaciones asociadas con ser madres como factores que activaban su enojo, pero los hombres raramente identificaron tales factores. Sin embargo, se pueden crear estrategias individuales eficaces para afrontar estos factores, siempre y cuando las mujeres acepten los conceptos asociados con la observación de las manifestaciones de enojo (usando la escala del enojo) y tengan (y utilicen) un plan para el control del enojo. El tratamiento para el manejo del enojo debe ser facilitado en un contexto de grupo.
El número ideal de participantes es de ocho personas en cada grupo, pero los grupos pueden tener de cinco a diez miembros. Hay varias razones para esta recomendación. En primer lugar, hay sólido soporte empírico para las intervenciones grupales basadas en la terapia cognitiva-conductual (Carroll, Rounsaville, & Gawin, 1991; Maude-Griffin et al., 1998; Smokowski & Wodarski, 1996); en segundo lugar, el tratamiento grupal es eficiente y de costo efectivo (Hoyt, 1993; Piper & Joyce, 1996); y en tercer lugar, ofrece una amplia gama de posibilidades y gran flexibilidad para efectuar juegos de roles pretendidos (Yalom, 1995) y actividades que permiten el ensayo de conductas (Heimberg & Juster, 1994; Juster & Heimberg, 1995). Los consejeros y trabajadores sociales que apliquen el tratamiento deben tener capacitación en terapia cognitiva-conductual, terapia grupal y en el tratamiento del abuso de sustancias (preferiblemente al nivel de maestría o más alto; psicólogos de nivel doctoral también han facilitado el tratamiento para el manejo del enojo).
Aunque se recomienda el formato grupal en el tratamiento para el manejo del enojo, es posible que el personal clínico capacitado pueda utilizar este manual en sesiones individuales con sus clientes. En ese caso, se puede utilizar el mismo formato y la misma secuencia de tratamiento. Las sesiones individuales ofrecen más tiempo para una instrucción profunda y para el ensayo individual de conductas.