La terapia cognitivo conductual (TCC) es hoy el tratamiento psicológico con más respaldo empírico para la mayoría de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Su nombre describe exactamente lo que es: la unión de dos tradiciones que nacieron por separado y tardaron décadas en converger.
Ese detalle importa más de lo que parece, porque es donde se equivocan casi todos los resúmenes de esta terapia. Beck y Ellis no crearon la terapia cognitivo conductual. Crearon la mitad cognitiva. La otra mitad ya existía y venía de otro sitio.
De dónde viene cada mitad
| Mitad conductual | Terapia de conducta, años cincuenta y sesenta. Watson, Skinner y sobre todo Joseph Wolpe, cuya desensibilización sistemática (1958) mostró que una respuesta de ansiedad se debilita con exposición graduada |
| Mitad cognitiva | Albert Ellis, terapia racional (1955), que después llamó racional emotiva y finalmente racional emotivo conductual. Y Aaron Beck, terapia cognitiva, con sus trabajos de 1963 y 1964 y su libro de 1976 |
| La unión | Años ochenta y noventa. Cuando ambas tradiciones tuvieron técnicas probadas, se hizo posible combinarlas en un mismo tratamiento |
De ahí que la TCC actual tenga dos clases de herramientas que se usan juntas: la reestructuración cognitiva, que viene de Beck y Ellis, y las técnicas conductuales como la exposición o la activación, que vienen de Wolpe y de la psicología conductual.
Por eso se habla de «segunda ola»: la primera fue el conductismo y su terapia de conducta, que no contaba con el pensamiento como mediador; la segunda lo incorporó. Y hay una tercera, de los años noventa en adelante, con la terapia de aceptación y compromiso, la terapia dialéctico conductual de Linehan (1993) y la cognitiva basada en mindfulness (2002), que cambian el objetivo: no discuten el contenido del pensamiento, cambian la relación que la persona tiene con él.
Los autores, y qué hizo cada uno
Albert Ellis llegó primero. En 1955 presentó su terapia racional, y su tesis es que el malestar no lo produce el acontecimiento sino la creencia irracional con la que la persona lo interpreta. Su método es la confrontación directa de esa creencia, con un estilo activo y a menudo abiertamente discutidor.
Aaron Beck llegó a conclusiones parecidas por otro camino, investigando los sueños y el pensamiento de pacientes con depresión a finales de los cincuenta. Su modelo describe la tríada cognitiva, que es una visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro, más los esquemas y las distorsiones cognitivas. Su método no es confrontar, es el empirismo colaborativo: el paciente y el terapeuta tratan el pensamiento como una hipótesis y diseñan formas de comprobarlo.
Los dos partieron de su insatisfacción con el psicoanálisis, en el que ambos se habían formado. Pero no trabajaron juntos ni firmaron nada en común, y sus modelos siguen siendo distinguibles: Ellis busca la creencia irracional de fondo, Beck trabaja desde el pensamiento automático concreto hacia el esquema. Lo que comparten es el punto de partida: las creencias distorsionadas sobre la realidad afectan a lo que se siente y a lo que se hace, y modificarlas cambia las dos cosas.
Características esenciales de la terapia cognitivo conductual
Bajo el nombre de TCC caben intervenciones muy distintas, pero comparten estos rasgos.
Se apoya en una teoría explícita y comprobable. Cada intervención tiene un fundamento declarado sobre por qué debería funcionar, y ese fundamento se puede poner a prueba. No es una colección de técnicas sueltas.
El paciente colabora, no recibe. Fija objetivos, prueba cosas, registra lo que pasa y valora su propio rendimiento. El terapeuta no da consejos: propone experimentos y acompaña.
Tiene un plazo definido desde el principio. Los protocolos habituales van de 8 a 20 sesiones según el problema, y el plazo se acuerda al empezar. Esa brevedad es deliberada: empuja a la autonomía en lugar de a la dependencia del tratamiento.
Está estructurada y se mide. Hay evaluación inicial, formulación del caso, intervención, seguimiento y valoración final. Los objetivos se definen de forma que se pueda comprobar si se cumplen, comparando con la línea de base.
Trabaja en el presente. Se ocupa de lo que le pasa a la persona ahora. No busca destapar traumas tempranos ni explicar el origen del problema, sino instalar una forma distinta de procesar lo que ocurre.
Es un proceso de descubrimiento, no de persuasión. Se comprueba la validez de los pensamientos, se buscan explicaciones alternativas y se ensayan otras formas de valorar los hechos. Esa es la diferencia entre reestructuración cognitiva y pensamiento positivo, que no tienen nada que ver.
Enseña habilidades que se practican fuera. Las tareas entre sesiones no son un complemento: en muchos protocolos son la parte que produce el cambio, porque es donde la habilidad se prueba en la vida real.
Qué no hace la terapia cognitivo conductual
No busca la felicidad. Su objetivo es reducir el malestar y recuperar el funcionamiento, que es otra cosa. Ninguna terapia con respaldo empírico promete felicidad, y prometerla es la señal de que algo no es un tratamiento.
No sirve igual para todo. Es tratamiento de primera elección en trastornos de ansiedad, depresión, trastorno obsesivo compulsivo y estrés postraumático, con guías clínicas que la recomiendan. En otros cuadros la evidencia es menor o el tratamiento de elección es distinto, y en varios casos se combina con medicación.
No funciona sin trabajo entre sesiones. Es el requisito más incómodo de esta terapia y el motivo más frecuente de que no dé resultado. Quien no puede o no quiere hacer tareas fuera de consulta probablemente se beneficie más de otro enfoque.
Y no es lo mismo aplicada a niños que a adultos. Los protocolos infantiles adaptan el lenguaje, apoyan la parte cognitiva en material gráfico e incorporan a la familia, porque un niño no tiene la capacidad de introspección abstracta que la versión adulta da por supuesta.
Preguntas frecuentes
¿Cuántas sesiones dura?
Depende del problema. Los protocolos con manual suelen situarse entre 8 y 20 sesiones, y el plazo se pacta al inicio. Un tratamiento que se prolonga indefinidamente sin objetivos revisados ha dejado de seguir el modelo.
¿Es lo mismo que la terapia cognitiva?
No exactamente. La terapia cognitiva es la mitad de Beck; la cognitivo conductual integra además las técnicas conductuales. En la práctica clínica los términos se usan de forma laxa, y ahí está el origen de casi toda la confusión con los autores.
¿Quién fue primero, Ellis o Beck?
Ellis, en 1955. Beck publica sus primeros trabajos sobre depresión y cognición en 1963 y 1964. Llegaron a ideas parecidas de forma independiente y con métodos distintos.
¿Y la «tercera ola» sustituye a la TCC?
No la sustituye, se añade. La aceptación y compromiso, la dialéctico conductual o la basada en mindfulness comparten el marco conductual y cambian el objetivo: en lugar de discutir si un pensamiento es válido, trabajan la relación de la persona con ese pensamiento.
Más sobre este enfoque y sus fundamentos, en psicología conductual.
Aviso
Este artículo describe un enfoque terapéutico con finalidad informativa y no sustituye la consulta con un profesional. No es una guía de autoaplicación: la indicación de un tratamiento depende del diagnóstico, de la historia de la persona y de su situación, y esa valoración corresponde a un psicólogo o psiquiatra. Si estás pasando por un momento difícil, busca atención profesional.
Fuentes
- Ellis, A. (1962), Reason and Emotion in Psychotherapy, Lyle Stuart.
- Beck, A. T. (1976), Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, International Universities Press.
- Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979), Cognitive Therapy of Depression, Guilford Press.
- Wolpe, J. (1958), Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, Stanford University Press.
- Stallard, P. (2007), Pensar bien, sentirse bien, Desclée de Brouwer. Traducción de Francisco Campillo Ruiz.
- Rachman, S. (2015), «The evolution of behaviour therapy and cognitive behaviour therapy», Behaviour Research and Therapy, 64.