El trastorno negativista desafiante es un patrón de enfado, irritabilidad, discusiones, actitud desafiante o vengatividad que dura al menos seis meses y se manifiesta ante personas que no son hermanos del niño. En el DSM-5 y el DSM-5-TR se clasifica entre los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.
Encontrarás el mismo cuadro con varios nombres: negativista desafiante es el término oficial de la edición española del DSM-5, oposicionista desafiante y oposicional desafiante son las traducciones más usadas en Latinoamérica, ODD son las siglas inglesas de oppositional defiant disorder, y la CIE-11 lo llama trastorno de oposición desafiante (6C90).
Lo que cambió del DSM-IV al DSM-5
Es lo que más confunde al buscar los criterios, porque la mayoría de las fichas que circulan siguen reproduciendo la lista del DSM-IV.
| DSM-IV-TR | DSM-5 y DSM-5-TR | |
|---|---|---|
| Organización de los síntomas | Lista única de 8 conductas | Los mismos 8, agrupados en 3 categorías |
| Frecuencia exigida | No especificada | Definida por edad: menores de 5 años, casi todos los días; a partir de 5, al menos una vez por semana |
| Con quién | No especificado | Explícitamente, con alguien que no sea un hermano |
| Gravedad | No graduada | Leve, moderado o grave, según en cuántos entornos ocurre |
| Relación con el trastorno de conducta | No se podía diagnosticar junto al trastorno disocial | Se permite el diagnóstico simultáneo |
Los criterios diagnósticos actuales
Se exigen al menos cuatro síntomas de cualquiera de las tres categorías, durante seis meses o más, en interacción con al menos una persona que no sea un hermano.
Enfado e irritabilidad
- A menudo pierde la calma.
- A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
- A menudo está enfadado y resentido.
Discusiones y actitud desafiante
- Discute a menudo con figuras de autoridad, o con adultos si es un niño o adolescente.
- A menudo desafía activamente o rechaza cumplir las peticiones de las figuras de autoridad o las normas.
- A menudo molesta a los demás deliberadamente.
- A menudo culpa a otros de sus errores o de su mal comportamiento.
Vengatividad
- Ha sido rencoroso o vengativo al menos dos veces en los últimos seis meses.
A esto se añaden dos condiciones. El comportamiento debe asociarse a malestar en el propio niño o en su entorno inmediato, o afectar negativamente a su funcionamiento social, educativo o laboral. Y no debe aparecer exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico, del sueño-vigilia, por consumo de sustancias, depresivo o bipolar, ni cumplirse los criterios de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
La gravedad se especifica así:
- Leve. Los síntomas se limitan a un entorno (solo en casa, solo en el colegio).
- Moderado. Aparecen en dos entornos.
- Grave. Aparecen en tres o más.
Ese especificador es más útil de lo que parece. Un niño desafiante solo en casa plantea un problema distinto de uno que lo es en todas partes, y la intervención cambia en consecuencia.
Cómo distinguirlo de una etapa normal
Es la pregunta que trae a la mayoría de las familias, y no tiene respuesta de lista. La mala conducta forma parte del desarrollo normal: las rabietas de los dos años y la oposición de la adolescencia son esperables.
Los criterios ofrecen tres anclajes concretos para separar una cosa de otra:
- Frecuencia por encima de lo típico para la edad, el sexo y la cultura del niño. Por eso el DSM-5 fijó umbrales de frecuencia distintos antes y después de los cinco años.
- Persistencia: seis meses, no una mala racha.
- Interferencia: hay malestar o deterioro real en la vida del niño o de quienes lo rodean.
La ausencia de este último es lo que más descarta diagnósticos. Un niño discutidor que funciona bien en el colegio, tiene amigos y no genera sufrimiento no cumple criterios, por muy agotador que resulte en casa.
Cómo se llega al diagnóstico
El diagnóstico es clínico y requiere información de más de una fuente, porque el propio criterio de gravedad depende de en cuántos entornos ocurre.
- La familia. Suele ser la primera en consultar, a menudo al pediatra y no al psicólogo. El pediatra tiene aquí un papel de detección difícil de sustituir, porque es el profesional que acompaña a la familia a lo largo de todo el ciclo evolutivo.
- El colegio. El informe del tutor es lo que permite saber si la conducta se limita a un entorno. Sin él no se puede graduar la gravedad.
- El propio niño o adolescente. La entrevista directa aporta lo que ningún informante externo da: cómo vive él la situación y si hay malestar.
Un apunte práctico sobre la entrevista con los padres. Algunos justifican la conducta y no ven motivo para cambiar nada; otros se ponen a la defensiva en cuanto se pregunta por su estilo de crianza. Las dos reacciones son frecuentes y ninguna debe leerse como confirmación de nada: preguntar por las pautas educativas es parte de la evaluación, no una acusación, y conviene decirlo explícitamente antes de preguntar.
Por qué importa no esperar
Muchas familias aguantan hasta la adolescencia antes de consultar, cuando la conducta ya desborda claramente lo esperable. Para entonces el cuadro suele estar más consolidado.
El TND es además un factor de riesgo para otros problemas: trastorno de conducta, trastornos del estado de ánimo, ansiedad y consumo de sustancias. Y viene acompañado con mucha frecuencia de TDAH, hasta el punto de que separar ambos es una de las tareas habituales de la evaluación. Una parte importante de los niños con TND no evoluciona a nada más, así que el diagnóstico no es un pronóstico; pero la intervención temprana mejora el curso.
Qué no es el TND
No es un problema de carácter ni de mala educación. Es un cuadro definido por criterios, con factores temperamentales, familiares y contextuales, y con tratamiento.
No se diagnostica por la conducta con los hermanos. El criterio lo excluye expresamente, porque el conflicto entre hermanos tiene una base normativa distinta.
No equivale al trastorno de conducta. El TND es oposición, irritabilidad y desafío; el trastorno de conducta implica violación de los derechos de otros o de normas sociales importantes: agresión, destrucción, robo. Son cuadros distintos, aunque el DSM-5 permita diagnosticarlos a la vez.
No lo diagnostica un cuestionario. Las escalas para padres y profesores ayudan a cuantificar, pero el diagnóstico exige entrevista clínica y valoración del contexto.
Preguntas frecuentes
¿Es lo mismo trastorno negativista desafiante que oposicionista desafiante?
Sí. Es el mismo cuadro con distintas traducciones: negativista desafiante es el término oficial de la edición española del DSM-5, oposicionista desafiante y oposicional desafiante son las formas más usadas en Latinoamérica, y la CIE-11 lo llama trastorno de oposición desafiante. También verás las siglas TND, TOD y ODD.
¿Cuántos síntomas hacen falta para el diagnóstico según el DSM-5?
Al menos cuatro de los ocho, tomados de cualquiera de las tres categorías (enfado e irritabilidad, discusiones y actitud desafiante, vengatividad), durante seis meses o más, y con alguien que no sea un hermano.
¿A partir de qué edad se puede diagnosticar?
No hay una edad mínima fijada, pero sí un umbral de frecuencia que cambia con la edad: en menores de cinco años la conducta debe darse casi todos los días, y a partir de los cinco, al menos una vez por semana. Ese umbral existe precisamente para no confundir el cuadro con la oposición propia de la etapa.
¿En qué se diferencia del trastorno de conducta?
El TND es oposición, irritabilidad y desafío hacia figuras de autoridad. El trastorno de conducta implica violación de los derechos de otros o de normas sociales importantes: agresión, destrucción, robo o engaño. El DSM-5 permite diagnosticar ambos a la vez, cosa que el DSM-IV no permitía.
¿Cómo sé si mi hijo tiene TND o simplemente está en una etapa?
Los tres anclajes son frecuencia por encima de lo típico para su edad, persistencia de al menos seis meses e interferencia real. El último es el que más descarta diagnósticos: sin malestar ni deterioro en la vida del niño o de su entorno, no se cumplen criterios por muy agotadora que resulte la convivencia.
¿Cómo se evalúa?
Con entrevista clínica y con información de más de una fuente, porque la propia gravedad se gradúa por el número de entornos en que aparece: familia, centro escolar y el propio niño o adolescente. Las escalas ayudan a cuantificar, pero no diagnostican. En el silo hay material sobre cómo evaluar la conducta agresiva en niños.
Los criterios describen el cuadro; el manejo cotidiano es otra cosa. La ficha de el niño desafiante entra en las pautas con la familia, y el resto del temario está en psicopatología infantil.
Aviso
Material de referencia académica. Este artículo describe criterios diagnósticos y no permite diagnosticar a nadie, y menos a un menor. El diagnóstico del trastorno negativista desafiante corresponde a un profesional de la salud mental infantojuvenil, tras una evaluación que recoja información de la familia y del centro escolar. Si te preocupa la conducta de tu hijo, el primer paso razonable es su pediatra.
Fuentes
- American Psychiatric Association (2022), DSM-5-TR, trastorno negativista desafiante.
- American Psychiatric Association (2000), DSM-IV-TR, para la comparación de criterios.
- Organización Mundial de la Salud (2019), CIE-11, 6C90, trastorno de oposición desafiante.
- National Institute for Health and Care Excellence (2013, actualizado 2017), Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people, guía NICE CG158.